医療保険とは、病院・薬局で使う公的医療保険と、保険会社が販売する民間の医療保険の総称です。
原則3割の医療費負担で済む公的な健康保険に対して、民間の医療保険は入院や手術による急な出費や収入減に備える任意の保険です。
公的と民間それぞれの仕組みと特徴をわかりやすく解説していきます。
医療保険とは？公的と民間の2種類がある
医療保険とは、病気やケガをしたときの医療費に備える保険の総称です。ひとくちに医療保険といっても、国の制度である公的医療保険と、保険会社が販売する民間の医療保険の2種類があり、性格は大きく異なります。運営の主体も、加入の義務も、給付の形も別物です。2つの違いが分かると、自分が調べたかったのはどちらの話なのかがはっきりします。
医療保険は医療費に備える保険の総称
ケガや病気で病院にかかると、診察料や薬代、入院となれば手術代や入院費と、出費は思いがけない時期にまとまってやってきます。医療保険は、こうした医療費に備えるための保険の総称です。
この負担を一人で抱えずに済むよう、大勢の加入者が保険料を出し合って共通の財布をつくり、実際に病気やケガをした人の医療費をそこから支えるのが医療保険の仕組みです。いつ・いくらかかるか自分では読めない出費だからこそ、大勢で分け合う意味があります。ひとりで数百万円の医療費に備えるのは大変でも、大勢で分け合えば一人ひとりの負担は小さくて済みます。
そして医療保険には、この仕組みを国の制度として運営する公的医療保険と、保険会社が商品として販売する民間の医療保険の2種類があります。
公的医療保険と民間の医療保険の違い
公的医療保険は、国の制度として運営され、原則すべての人に加入が義務づけられている保険です。日本では会社員も自営業も子どもも、誰もがいずれかの公的医療保険に入る決まりになっており、この仕組みを国民皆保険と呼びます。病院の窓口では、この公的医療保険の給付によって支払いが3割などで済んでいます。
一方、民間の医療保険は、健康保険などの公的医療保険に上乗せして、自分で選んで入る任意の保険です。公的医療保険でカバーしきれずに残る費用や収入減に、入院給付金などの現金給付で備えます。テレビCMや保険会社の案内で見かける医療保険は、こちらを指します。
| 比較の観点 | 公的医療保険 | 民間の医療保険 |
|---|---|---|
| 運営 | 国の制度（市区町村や健康保険組合などが運営） | 保険会社 |
| 加入 | 原則すべての人に義務 | 任意（自分で選んで契約） |
| 保険料 | 収入に応じて決まる | 契約する保障内容や年齢で決まる |
| 給付の形 | 窓口負担の軽減など、医療費そのものを軽くする | 入院給付金など、現金を受け取る |
| 何に備えるか | 医療費の大部分 | 公的医療保険で残る費用や収入減 |
表の「運営」にあたる主体は、保険証や医療費のお知らせの発行元を見れば確認できます。制度の言葉ではこの主体を保険者と呼びますが、覚える必要があるのは名称そのものではなく、保険証の保険なら公的医療保険、保険会社の案内で見た商品なら民間の医療保険という対応関係です。
公的医療保険の種類は3つ。自分がどれに入っているか確かめよう
公的医療保険は、職業と年齢でどれに入るかが決まります。会社員や公務員は勤務先を通じた健康保険などの被用者保険、自営業や退職後の人は国民健康保険、75歳以上の人は後期高齢者医療制度です。どの制度に入っていても、窓口負担が原則3割で、残りを保険料と公費でまかなう仕組みは共通しています。
会社員や公務員は健康保険などの被用者保険
会社員は、勤務先を通じて健康保険に加入します。中小企業の従業員が多く入る協会けんぽ（全国健康保険協会）と、大企業などが設立する健康保険組合があり、公務員や私立学校の教職員が入るのは共済組合です。勤め先を通じて入るこれらの保険をまとめて、被用者保険と呼びます。求人票の「社会保険完備」の社会保険にも、この健康保険が含まれています。
保険料は収入に応じて決まり、毎月の給与から差し引かれます。収入のない配偶者や子どもは、被扶養者として同じ保険に入れるのが特徴です。勤務先から健康保険証を受け取った覚えがあれば、この制度の加入者です。
自営業や退職後の人は国民健康保険
自営業やフリーランスで働く人、そして退職して被用者保険を抜けた人は、住んでいる市区町村で国民健康保険に加入します。都道府県と市区町村が共同で運営する制度で、保険料はやはり収入などに応じて決まります。
被用者保険と違って扶養という区分がなく、家族もひとりずつ加入者として数えられます。なお、生活保護を受けている間は国民健康保険の対象から外れ、医療は生活保護制度の医療扶助で受ける決まりです。
75歳以上は後期高齢者医療制度
75歳の誕生日を迎えると、それまで入っていた健康保険や国民健康保険を抜け、全員が後期高齢者医療制度に移ります。都道府県ごとに設けられた広域連合が運営する、高齢者のための公的医療保険です。切り替えの手続きは原則不要です。親の入院や医療費を考える場面で登場する制度なので、名前を知っておくと役所や病院の案内が読みやすくなります。
窓口負担は原則3割。残りは保険料と公費でまかなわれる
病院の窓口で払っているのは、かかった医療費の一部だけです。69歳以下の大人の負担割合は3割。たとえば窓口で1,500円払ったなら、医療費の総額は5,000円で、残りの3,500円は公的医療保険が支払っています。診察のたびに、目に見えない給付を受けている計算になります。
負担割合は、年齢と所得によって次のように変わります。
| 年齢 | 窓口負担の割合 |
|---|---|
| 義務教育就学前 | 2割 |
| 就学後から69歳 | 3割 |
| 70〜74歳 | 2割（現役並み所得者は3割） |
| 75歳以上 | 1割（一定以上の所得がある人は2割、現役並み所得者は3割） |
小さな子どもの医療費が窓口でほとんどかからないのは、この2割の負担分をさらに自治体が助成しているからです。助成の対象年齢や内容は自治体ごとに異なります。
では、窓口で払わない残りの7割ほどは誰が負担しているのでしょうか。財源は、加入者や勤務先が納める保険料と、税金などの公費です。毎月の保険料は自分専用の積み立てではなく、いま医療を必要とする誰かを支えるお金として使われています。
窓口で提示するものにも変化があります。健康保険証からマイナ保険証への移行が進んでおり、マイナ保険証を持たない人には代わりになる資格確認書が交付されています。
公的医療保険の主な給付。医療費はここまで軽くなる
公的医療保険の給付は、窓口負担を3割にするだけではありません。医療費が高額になった月の払い戻しや、出産・病気休業のときの現金給付など、場面ごとの支えが用意されています。代表的な給付の名前と概要、金額の目安をつかんでおけば、必要になったときに自分で調べて申請できます。
高額療養費制度で1か月の自己負担に上限がつく
高額療養費制度により、1か月（暦の1日から末日まで）の自己負担額には上限が設けられており、超えた分はあとから払い戻されます。
例で見てみましょう。69歳以下で年収がおよそ370万〜770万円の人の場合、1か月の上限額は、85,800円に総医療費のうち286,000円を超えた分の1%を足した金額です。総医療費が100万円かかった月なら、窓口でいったん3割の30万円を払っても、上限額は92,940円。最終的な自己負担はおよそ9.3万円で済みます。上限額は年齢と所得の区分で変わるため、自分の区分は加入先の健康保険組合や市区町村の案内で確認してください。
また、マイナ保険証を使うか、事前に限度額適用認定証の交付を受けておけば、窓口での支払い自体を上限額までにとどめられます。30万円を立て替えてから払い戻しを待つ必要がなくなる、覚えておきたい仕組みです。
出産育児一時金や傷病手当金などの現金給付
公的医療保険には、現金を受け取る形の給付もあります。代表的なものを表にまとめました。このうち傷病手当金と出産手当金は健康保険など被用者保険の給付で、国民健康保険には原則ありません。
| 給付の名前 | 内容 |
|---|---|
| 出産育児一時金 | 出産したとき、原則50万円を受け取れる（産科医療補償制度の対象にならない出産では48.8万円） |
| 出産手当金 | 産休で給与が出ない間、給与のおよそ3分の2を受け取れる |
| 傷病手当金 | 病気やケガで働けない間、給与のおよそ3分の2を支給開始から通算1年6か月まで受け取れる |
| 埋葬料・葬祭費 | 加入者が亡くなったとき、埋葬や葬祭の費用として定額を受け取れる |
なかでも傷病手当金は、働けない間の生活費を支える給付です。この給付があるおかげで、会社員は病気で長く休んでも収入がいきなりゼロになりません。裏を返せば、自営業やフリーランスには原則この給付がなく、働けない間の収入の備えは自分で用意することになります。
公的医療保険でカバーされない費用もある
ここまで見ると、医療費の心配の大部分は公的医療保険で片づくことが分かります。ただし、公的医療保険の対象にならない費用や、対象であっても自己負担として残るお金はあります。主なものは次のとおりです。
- 医療費の自己負担分。窓口の3割負担や、高額療養費の上限までの支払いは自分で払う分です。治療が長引けば、上限までの負担が毎月積み重なります。
- 差額ベッド代。個室や少人数の部屋を希望して入院したときにかかる費用で、公的医療保険の対象外です。全額を自分で払います。
- 先進医療の技術料。国が定める先進医療を受けた場合、技術料の部分は全額自己負担です。たとえばがん治療のひとつである重粒子線治療の技術料は、施設や年度によって幅がありますが、300万円台前半から半ば程度にのぼります。
- 入院中の食事代や日用品などの諸費用。入院中の食事代は一部が自己負担になるほか、着替えや日用品の費用、家族が見舞いに通う交通費などもかかります。
- 働けない間の収入減。傷病手当金を受け取れても給与の3分の2ほどで、自営業には原則この給付もありません。医療費とは別に、収入の穴が家計に響きます。
公的医療保険は医療費の大部分を軽くする一方で、こうした費用は手元の貯蓄か、別の備えでまかなうことになります。この残る部分に任意で備えるのが、民間の医療保険です。
民間の医療保険とは？保障の仕組みと種類
民間の医療保険は、公的医療保険で残る費用や収入減に、現金給付で備える任意加入の保険です。数多くの商品が売られていますが、骨組みは共通です。
契約は主契約に特約を組み合わせる形ででき、商品は保障期間（終身型か定期型か）と保険料の性質（掛け捨て型か貯蓄型か）という2つの軸で分かれます。この2つの軸が分かると、保険会社の商品案内を自分で読み解けるようになります。
入院給付金や手術給付金を現金で受け取る（主契約と特約）
民間の医療保険の給付は、現金で受け取る形です。たとえば入院1日につき5,000円という契約なら、10日間の入院で5万円の入院給付金を受け取れます。手術を受けたときに一時金が支払われる手術給付金も代表的な保障です。実際にかかった医療費とは関係なく契約した金額が支払われ、使い道も自由なので、差額ベッド代に充てても、収入減の穴埋めにしてもかまいません。
契約は、土台となる主契約と、オプションにあたる特約の組み合わせでできています。入院・手術の保障が主契約になり、そこに通院の保障を足す通院特約、がんなど特定の病気に手厚く備える特約、先進医療の技術料に備える先進医療特約などを、必要に応じて追加していきます。主契約と特約の組み合わせで、公的で足りない自己負担や先進医療の技術料、働けない間の収入減のどこに重点を置くかを決めていく構造です。
保障が一生続く終身型と期間を区切る定期型
民間の医療保険を保障が続く期間で分けると、終身型と定期型があります。終身型は保障が一生涯続くタイプで、保険料は加入したときの金額のまま変わらない商品が一般的です。若いうちに入るほど、月々の負担を抑えたまま老後の医療まで備えられます。
定期型は、10年間などと期間を区切って保障するタイプです。同じ年齢で比べると当初の保険料は終身型より安い一方、更新のたびにその時点の年齢で保険料が計算し直されるので、更新後は上がっていきます。老後まで見据えるなら終身型、子育て期だけ保障を厚くするなら定期型と、備えたい期間に合わせて選び分けます。
掛け捨て型と貯蓄型の違い
民間の医療保険には、保険料の性質による分け方もあります。掛け捨て型は、解約したときや契約満了時に戻るお金がほぼない代わりに、保険料を抑えやすいタイプです。貯蓄型は、解約返戻金や、一定期間入院しなかったときの健康祝い金のような戻りがある代わりに、同じ保障内容なら保険料は高めになります。
掛け捨てという言葉の響きで損に感じるかもしれませんが、掛け捨て型は保障だけを安く買う、貯蓄型は保障と積み立てをひとつの契約にまとめると、役割が違うだけで優劣ではありません。月々の負担をどこまでかけられるか、貯蓄は貯蓄で別に進めるかで選びます。
民間の医療保険は必要？考え方の要点
民間の医療保険が必要かどうかに、全員共通の答えはありません。分かれ目になるのは、貯蓄と働き方です。高額療養費が効いても、医療費が100万円かかった月の自己負担は、69歳以下・年収約370万〜770万円の区分でおよそ9.3万円。上限額は所得区分で変わりますが、治療が長引けばこの規模の出費が毎月続きます。この支払いが続いても貯蓄と家計が揺らがない人にとって、保険の優先度は高くありません。一方、貯蓄がまだ少ない時期や、傷病手当金のない自営業・フリーランスのように収入減が家計へ直接響く働き方では、保険で備える意味が大きくなります。
判断材料をさらに詳しく確認したい方は、こちらの記事もあわせてご覧ください。
医療保険の紛らわしい言葉をQ&Aで整理
医療保険の周りには、似ていて紛らわしい言葉が並びます。生命保険との違い、介護保険との違い、年末調整の書類で見かける介護医療保険料、親の看護で出てくる訪問看護の扱い。書類や手続きの場面で出会いやすい4つの疑問に、1問ずつ答えます。
- 生命保険と医療保険の違いは？
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備える場面が違います。生命保険は主に死亡に備える保険で、亡くなったときに遺族がまとまった保険金を受け取ります。医療保険は病気やケガの医療費に備える保険で、入院や手術のときに給付金を受け取るのは本人です。実際には、生命保険に医療保障の特約を付けるなど組み合わせて使われることも多く、境目は商品ごとに確かめるのが確実です。生命保険の仕組みや種類を詳しく知りたい方は、「生命保険とは」をご覧ください。
- 介護保険と医療保険の違いは？
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対象になる場面が違います。公的介護保険は、40歳から保険料を納め、要介護・要支援の認定を受けた人が、訪問介護やデイサービスなどの介護サービスを1〜3割の自己負担で利用できる制度です。ただし40〜64歳は、末期がんや関節リウマチなど厚生労働大臣が定める特定疾病が原因の場合に限られ、65歳以上は原因を問わず利用できます。病気やケガの治療を支えるのが医療保険、加齢などで日常生活に手助けが必要になったときを支えるのが介護保険、と覚えると区別しやすくなります。なお、保険会社が販売する民間の介護保険という商品もありますが、ここで説明したのは公的な制度のほうです。
- 年末調整の書類にある「介護医療保険料」とは？
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保険のような名前ですが、保険商品ではなく、生命保険料控除という所得控除の区分の名前です。生命保険料控除は、1年間に払い込んだ保険料の一部を所得から差し引いて、所得税や住民税を軽くする制度です。控除にはいくつかの区分があり、そのひとつである介護医療保険料には、民間の医療保険・がん保険・介護保険などの保険料が該当します。毎年秋ごろに保険会社から届く控除証明書に自分の契約の区分が記載されているので、年末調整の書類にはその金額を書き写せば足ります。
- 訪問看護は医療保険と介護保険のどちらを使う？
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年齢と要介護認定の有無で決まります。原則として、要介護・要支援の認定を受けている人が使うのは介護保険、認定を受けていない人が使うのは医療保険です。同じサービスでも、どちらの制度を使うかで自己負担の計算などが変わります。個別のケースでどちらが適用されるかは、主治医やケアマネジャー、訪問看護ステーションに確認してください。
まとめ 医療保険は公的が土台、民間は足りない分を補う保険
医療保険には、全員が加入する公的医療保険と、任意で上乗せする民間の医療保険の2種類があります。土台は公的です。窓口負担は原則3割、高額療養費で1か月の自己負担には上限がつき、医療費の大部分はここで軽くなります。民間の医療保険は、それでも残る費用と収入減に現金給付で備える保険です。残る部分にどこまで備えるかは、貯蓄や働き方で変わる個別の話になります。自分の場合の答えを整理したいときは、FPとの無料相談を活用してください。
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